NOWE KRYTERIA DIAGNOZY ADHD i Zespołu Aspergera – WARTO PRZECZYTAĆ 🙂
Zaburzenia neurorozwojowe w ICD-11 (6A00-6A0Z)
6A00 – Zaburzenia rozwoju intelektualnego (disorders of intellectual development) – z następczym określeniem stopnia (łagodne, umiarkowane, ciężkie, głębokie, przemijające, niespecyficzne) 6A01 – Zaburzenia mowy (developmental speech or language disorders) 6A02 – Zaburzenia ze spektrum autyzmu 6A03 – Zaburzenia uczenia się (developmental learning disorder) – czytania, pisania, liczenia, nieokreślone 6A04 – Zaburzenia koordynacji motorycznej – niebędące swoistą konsekwencją chorób neurologicznych, reumatologicznych czy dysfunkcji nerwowo-mięśniowych/tkanki łącznej 6A05 – Zaburzenia hiperkinetyczne z deficytem uwagi – zawierające podtypy dominacji deficytu uwagi w obrazie zaburzenia, przewagi zaburzeń hiperkinetycznych oraz typ łączony 6A06 – Stereotypowe zaburzenia ruchowe (stereotyped movement disorder) – z podtypami zawierającymi w przebiegu dokonywanie samouszkodzeń i bez nich 6A0Y – Inne, określone zaburzenia neurorozwojowe 6A0Z – Zaburzenia neurorozwojowe, nieokreślone
Niezaliczone do tego zbioru – 8A05.0 – Tiki – 6E60 – Wtórne zaburzenia neurorozwojowe (rozumiane jako konsekwencja zaburzenia neurologicznego/innego jako czynnika sprawczego, wobec którego zaburzenia neurorozwojowe są konsekwencją)
Termin „zaburzenia neurorozwojowe” ma długą historię, ale nigdy nie był uwzględniony w poprzednich edycjach klasyfikacji – zarówno w DSM, jak i w ICD. Odnoszą się one do grupy zaburzeń o wczesnym początku, które wpływają na rozwój poznawczy, komunikację społeczną i mają wieloczynnikową etiologię. Istotnie wykazują różnice między płciami – mężczyźni są nimi dotknięci częściej niż kobiety. Zaburzenia te mają przewlekły przebieg z deficytem obecnym na ogół całe życie jednostki. Zaburzenia neurorozwojowe ICD-11 obejmują występujące w ICD-10 upośledzenie umysłowe i zaburzenia rozwoju psychicznego, z dodatkiem zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD). Główna zmiana z ICD-11 w aspekcie zaburzeń neurorozwojowych polegała na usunięciu wyraźnie stygmatyzującego i przestarzałego terminu, jakim było w ICD-10 „upośledzenie umysłowe”, na rzecz „niepełnosprawności intelektualnej”. Zaburzenia rozwoju intelektualnego nadal definiowane są na podstawie scharakteryzowanych ograniczeń w zachowaniach adaptacyjnych oraz funkcjonowaniu intelektualnym, określanych przez wystandaryzowane metody, a domeny te zostały uporządkowane według trzech grup wiekowych (wczesne dzieciństwo, dzieciństwo/dorastanie i dorosłość) oraz czterech poziomów nasilenia (łagodny, umiarkowany, ciężki, głęboki).
Zaburzenia ze spektrum autyzmu w ICD-11 to zarówno autyzm dziecięcy, atypowy, jak i zespół Aspergera z ICD-10 w ramach jednej kategorii charakteryzującej się deficytami komunikacji społecznej oraz ograniczonymi, powtarzalnymi i nieelastycznymi wzorcami zachowań, czynności lub zainteresowań. Trzeba zaznaczyć, że nomenklatura „zespół Aspergera” uznana została za przestarzałą i nie powinna być w dalszym ciągu stosowana, co związane jest także z samą kontrowersją postaci Hansa Aspergera. Co więcej, wytyczne dotyczące zaburzeń ze spektrum autyzmu zostały w ICD-11 znacznie zaktualizowane, aby odzwierciedlić najnowsze piśmiennictwo, w tym podejście ujmujące całe życie pacjenta. Dla zakresu deficytów funkcji intelektualnych i funkcjonalnych zdolności językowych podano kwalifikatory, aby uchwycić pełny zakres prezentacji zaburzeń ze spektrum autyzmu w wielowymiarowy sposób (dla przykładu: 6A02.1 Spektrum autyzmu z zaburzeniami rozwoju intelektualnego z łagodnym/lub brakiem deficytu funkcji językowych czy 6A02.0 – Spektrum autyzmu bez zaburzeń rozwoju intelektualnego z łagodnym/lub bez deficytu funkcji językowych). Te zmiany niosą wiele kontrowersji. Tworząc klasyfikację, stwierdzono jednak, że rozróżnienie między tymi podtypami spektrum autyzmu wydaje się mieć wątpliwą trafność diagnostyczną. Niestety, mimo ogólnego poparcia do unifikacji spektrum autyzmu, nie przeprowadzono badań dotyczących klinicznej użyteczności specyfikatorów – jak można podejrzewać, ich trafność zostanie oceniona empirycznie. Należy jednak mieć nadzieję, że koncepcja określania pojedynczego zaburzenia z wieloma specyfikatorami sprzyja nowej generacji badań, które próbują rozważyć niezwykłą heterogeniczność obserwowaną w ASD zarówno między osobami ze spektrum autyzmu, jak i w obrębie tej samej osoby z ASD w czasie.
W grupie zaburzeń neurorozwojowych znalazł się także zespół hiperkinetyczny z deficytem uwagi (ADHD). W ICD-10 zaburzenia hiperkinetyczne znajdowały się w rozdziale zaburzeń zachowania i emocji rozpoczynających się w dzieciństwie lub okresie dojrzewania. Prawdopodobnie zmiana ta wynika z faktu początku ADHD w wieku rozwojowym, charakterystycznego dla niego zaburzenia funkcji intelektualnych, ruchowych i społecznych oraz częstego współwystępowania z innymi zaburzeniami neurorozwojowymi. To przegrupowanie może także odcinać się od mylnej idei postrzegania ADHD jako ściślej powiązanego z zachowaniami destrukcyjnymi i zaburzeniami dyssocjalnymi. Warto podkreślać, że osoby z ADHD zazwyczaj nie wykazują celowo skłonności destrukcyjnych. Co więcej, w ICD-10 zaburzenie rozwojowe wykluczało zaburzenie hiperkinetyczne! Obecnie, w ICD-11, zarówno ASD, jak i ADHD mogą współistnieć u tej samej osoby. Wiek, w którym występują pierwsze objawy ze spektrum autyzmu, to obecnie wczesny okres rozwojowy, a nie jak uprzednio – przed ukończeniem 3. roku życia. ADHD również można scharakteryzować w ICD-11 za pomocą specyfikatorów – typu dominującego deficytu nieuwagi, typu głównie nadpobudliwego-impulsywnego lub typu złożonego.
Tiki (w tym zespół Tourette’a) sklasyfikowano w rozdziale ICD-11 dotyczącym chorób układu nerwowego, ale zostały wymienione w grupie zaburzeń neurorozwojowych ze względu na ich częste współwystępowanie (np. z ADHD) i typowy początek w okresie rozwojowym.
Termin „zaburzenia neurorozwojowe” ma długą historię, ale nigdy nie był uwzględniony w poprzednich edycjach klasyfikacji – zarówno w DSM, jak i w ICD. Odnoszą się one do grupy zaburzeń o wczesnym początku, które wpływają na rozwój poznawczy, komunikację społeczną i mają wieloczynnikową etiologię. Istotnie wykazują różnice między płciami – mężczyźni są nimi dotknięci częściej niż kobiety. Zaburzenia te mają przewlekły przebieg z deficytem obecnym na ogół całe życie jednostki. Zaburzenia neurorozwojowe ICD-11 obejmują występujące w ICD-10 upośledzenie umysłowe i zaburzenia rozwoju psychicznego, z dodatkiem zespołu nadpobudliwości psychoruchowej z deficytem uwagi (ADHD). Główna zmiana z ICD-11 w aspekcie zaburzeń neurorozwojowych polegała na usunięciu wyraźnie stygmatyzującego i przestarzałego terminu, jakim było w ICD-10 „upośledzenie umysłowe”, na rzecz „niepełnosprawności intelektualnej”. Zaburzenia rozwoju intelektualnego nadal definiowane są na podstawie scharakteryzowanych ograniczeń w zachowaniach adaptacyjnych oraz funkcjonowaniu intelektualnym, określanych przez wystandaryzowane metody, a domeny te zostały uporządkowane według trzech grup wiekowych (wczesne dzieciństwo, dzieciństwo/dorastanie i dorosłość) oraz czterech poziomów nasilenia (łagodny, umiarkowany, ciężki, głęboki).
Zaburzenia ze spektrum autyzmu w ICD-11 to zarówno autyzm dziecięcy, atypowy, jak i zespół Aspergera z ICD-10 w ramach jednej kategorii charakteryzującej się deficytami komunikacji społecznej oraz ograniczonymi, powtarzalnymi i nieelastycznymi wzorcami zachowań, czynności lub zainteresowań. Trzeba zaznaczyć, że nomenklatura „zespół Aspergera” uznana została za przestarzałą i nie powinna być w dalszym ciągu stosowana, co związane jest także z samą kontrowersją postaci Hansa Aspergera. Co więcej, wytyczne dotyczące zaburzeń ze spektrum autyzmu zostały w ICD-11 znacznie zaktualizowane, aby odzwierciedlić najnowsze piśmiennictwo, w tym podejście ujmujące całe życie pacjenta. Dla zakresu deficytów funkcji intelektualnych i funkcjonalnych zdolności językowych podano kwalifikatory, aby uchwycić pełny zakres prezentacji zaburzeń ze spektrum autyzmu w wielowymiarowy sposób (dla przykładu: 6A02.1 Spektrum autyzmu z zaburzeniami rozwoju intelektualnego z łagodnym/lub brakiem deficytu funkcji językowych czy 6A02.0 – Spektrum autyzmu bez zaburzeń rozwoju intelektualnego z łagodnym/lub bez deficytu funkcji językowych). Te zmiany niosą wiele kontrowersji. Tworząc klasyfikację, stwierdzono jednak, że rozróżnienie między tymi podtypami spektrum autyzmu wydaje się mieć wątpliwą trafność diagnostyczną. Niestety, mimo ogólnego poparcia do unifikacji spektrum autyzmu, nie przeprowadzono badań dotyczących klinicznej użyteczności specyfikatorów – jak można podejrzewać, ich trafność zostanie oceniona empirycznie. Należy jednak mieć nadzieję, że koncepcja określania pojedynczego zaburzenia z wieloma specyfikatorami sprzyja nowej generacji badań, które próbują rozważyć niezwykłą heterogeniczność obserwowaną w ASD zarówno między osobami ze spektrum autyzmu, jak i w obrębie tej samej osoby z ASD w czasie.
W grupie zaburzeń neurorozwojowych znalazł się także zespół hiperkinetyczny z deficytem uwagi (ADHD). W ICD-10 zaburzenia hiperkinetyczne znajdowały się w rozdziale zaburzeń zachowania i emocji rozpoczynających się w dzieciństwie lub okresie dojrzewania. Prawdopodobnie zmiana ta wynika z faktu początku ADHD w wieku rozwojowym, charakterystycznego dla niego zaburzenia funkcji intelektualnych, ruchowych i społecznych oraz częstego współwystępowania z innymi zaburzeniami neurorozwojowymi. To przegrupowanie może także odcinać się od mylnej idei postrzegania ADHD jako ściślej powiązanego z zachowaniami destrukcyjnymi i zaburzeniami dyssocjalnymi. Warto podkreślać, że osoby z ADHD zazwyczaj nie wykazują celowo skłonności destrukcyjnych. Co więcej, w ICD-10 zaburzenie rozwojowe wykluczało zaburzenie hiperkinetyczne! Obecnie, w ICD-11, zarówno ASD, jak i ADHD mogą współistnieć u tej samej osoby. Wiek, w którym występują pierwsze objawy ze spektrum autyzmu, to obecnie wczesny okres rozwojowy, a nie jak uprzednio – przed ukończeniem 3. roku życia. ADHD również można scharakteryzować w ICD-11 za pomocą specyfikatorów – typu dominującego deficytu nieuwagi, typu głównie nadpobudliwego-impulsywnego lub typu złożonego.
Tiki (w tym zespół Tourette’a) sklasyfikowano w rozdziale ICD-11 dotyczącym chorób układu nerwowego, ale zostały wymienione w grupie zaburzeń neurorozwojowych ze względu na ich częste współwystępowanie (np. z ADHD) i typowy początek w okresie rozwojowym.
Wnioski
W ICD-11 nie stosuje się pojęcia „upośledzenie umysłowe”.
Zaburzenia neurorozwojowe mają swój początek u osób w wieku rozwojowym, wpływają zarówno na rozwój poznawczy, jak i komunikację społeczną, a także mają wieloczynnikowe pochodzenie.
Ujednolicono grupę zaburzeń ze spektrum autyzmu. Nomenklatura „zespół Aspergera” nie jest już stosowana.
Uznanie współistnienia ADHD i ASD jest bardzo ważnym krokiem w psychiatrii – istnieją bowiem dowody, że osoby z ASD i współistniejącym ADHD mogą odnieść korzyści z pewnych schematów leczenia. Istnieje również coraz więcej dowodów na to, że ASD i ADHD mają wspólne warianty genetyczne, podobne deficyty psychologiczne i różnice w neuroobrazowaniu.
lek. Patryk Główczyński Wydział Nauk Medycznych w Zabrzu Śląskiego Uniwersytetu Medycznego Klinika Psychiatrii, WSPSA im. B. Hagera w Tarnowskich Górach
Wykład pt. “Głodny” mózg – pułapki anoreksji prelegent Prof.Katarzyna Kucharska
tydzień mózgu – PAN , Poznań
Czy wiesz, że
W ocenie ryzyka samobójczego szeroko opisywany w literaturze naukowej i wykorzystywany klinicznie w świecie przez przeszkolonych psychiatrów jest CAMS SUICIDE STATUS ASSESSMENT opracowany przez amerykańskiego prof. Davida Jobs.
W podstawowej ocenie ryzyka włączył następujące zmienne kliniczne (poniżej), które były oceniane przez pacjentów na skali od 1 do 5 (1 niski – 5 wysoki).
CAMS SUICIDE STATUS ASSESSMENT (Jobs, 2023)
1.
Oceń poziom bólu psychologicznego na skali od 1 do 5 (1 niski – 5 wysoki).
2.
Oceń poziom stresu na skali od 1 do 5 (1 niski – 5 wysoki).
3.
Oceń poziom agitacji na skali od 1 do 5 (1 niski – 5 wysoki).
4.
Oceń poziom beznadziei na skali od 1 do 5 (1 niski – 5 wysoki).
5.
Oceń poziom nienawiści do siebie na skali od 1 do 5 (1 niski – 5 wysoki).
6.
Sumaryczna ocena ryzyka na skali od 1 do 5 (1 niskie ryzyko samobójcze – 5 wysokie ryzyko samobójcze).
Dane z neuroobrazowania wykazały, że pochwały rodziców istotnie i dodatnio korelowały z objętością istoty szarej lewej tylnej kory wyspy, zaangażowanej w funkcjonowanie emocjonalne. Ponadto dane behawioralne wykazały istotną i dodatnią korelację między wynikiem pochwał rodziców a cechami osobowości (tj. sumiennością i otwartością na doświadczenie). Mechanizm leżący u podstaw związków między pochwałami rodziców a sumiennością i otwartością na doświadczenie nie jest jasny; jednak wyniki behawioralne potwierdzają koncepcję, że pochwała rodziców ma pozytywny wpływ na rozwój cech osobowości u dzieci. Ponieważ większa objętość istoty szarej w tylnej części wyspy wiąże się z rozpoznawaniem siebie i stanu emocjonalnego innych osób, uzasadnione jest oczekiwanie, że wychwalanie dziecka często ułatwia rozwój empatii. Funkcjonalna łączność między tylną wyspą a ciałem migdałowatym może wyjaśniać tę korelację między wynikiem pochwał rodziców a objętością istoty szarej tylnej części kory wyspy.Tylna wyspa jest funkcjonalnie połączona z ciałem migdałowatym, a ta łączność jest związana z regulacją emocjonalną.Wykazano, że pozytywne rodzicielstwo wpływa na strukturę ciała migdałowatego, co prowadzi do spekulacji, że pozytywne rodzicielstwo może pośredniczyć w regulacji emocji u nastolatków. Wyniki te sugerują, że pochwała rodziców, pozytywne zachowanie rodzicielskie, wpływa na strukturę tylnej kory wyspy, która jest funkcjonalnie połączona z ciałem migdałowatym. Parental Praise Correlates with Posterior Insular Cortex Gray Matter Volume in Children and Adolescents Matsudaira et al.2016.
ADHD rozpowszechnienie 3–8%, co 20-te dziecko cierpi na ADHD . Chłopcy-dominacja objawów impulsywności; dziewczynki – dominacja objawów uwagowych; M/K 3:1; Etiologia: czynniki genetyczne oraz środowiskowe: obciążenie okołoporodowe (niedotlenienie, niska waga urodzeniowa), urazy głowy, zaniedbania środowiskowe, nieprawidłowa dieta (żywność wysokoprzetworzona, z dużą ilością węglowodanów prostych, konserwantów i barwników sztucznych), zatrucia metalami ciężkimi. FARMAKOTERAPIA ADHD – powyżej 6rż metylofenidat – w mózgu powoduje inhibicję wychwytu zwrotnego dopaminy i noradrenaliny. Najsilniej wpływa na aktywację rejonu kory przedczołowej. Pomimo tego, że jest stymulantem, u osób chorych na ADHD pozwala opanować myśli, zmniejszyć impulsywność i lepiej skupiać uwagę. Skuteczność tego leku ocenia się na 80%.
Zespół Aspergera (ASD). Według przeprowadzonych badań klinicznych na populacji dzieci i młodzieży z ASD (2-19 lat) 52,3% badanych prezentowało zachowania autoagresywne (tj.uderzanie głową i bicie się po głowie; gryzienie się, szczypanie i drapanie skóry, rzadziej występuje wyrywanie sobie włosów).
Dysforia płciowa związana jest ze stresem wywołanym niezgodnością między płcią metrykalną (przypisaną po urodzeniu) a płcią odczuwaną przez jednostkę. Ze zjawiskiem niezgodności płciowej związane jest pojęcie stresu mniejszościowego, który może prowadzić do wystąpienia szeregu zaburzeń psychicznych. Odpowiednie podejście rodziców i specjalistów może pomóc dzieciom i nastolatkom odczuwającym niezgodność płciową i zapobiec rozwojowi konsekwencji przewlekłego stresu, cierpienia i utrwalania poczucia niedopasowania. Osoby z dysforią płciową stanowią niejednorodną grupę – nie wszystkie dążą bowiem do operacyjnej zmiany płci na odczuwaną, jednakże zarówno nieoperacyjna (czy to zmiana dokumentów, czy terapia hormonalna), jak i operacyjna korekta niesie nadzieję na zmianę aktualnego postrzegania swojego życia na lepsze. Ukształtowana identyfikacja jest (co warto podkreślić) niezmienna, a egzystencja w sprzeczności z własnym postrzeganiem swojego ciała doprowadza do nieustannego cierpienia danej jednostki – w każdej dziedzinie życia. Rozpowszechnienie dysforii płciowej w zależności od literatury wynosi 0,8–1,3%. Zdecydowana większość osób z dysforią płciową zapytana o to, od kiedy odczuwała inną tożsamość płciową, podaje wczesne dzieciństwo. Nie powinno to dziwić, człowiek w wieku 5–6 lat potrafi powiedzieć, kim jest i kim się czuje i nie powinno się mu tego odbierać. Wielu autorów podaje pełne ukształtowanie się tożsamości płciowej u dzieci w wieku 4–5 lat. Dr Patryk Główczyński. Medycyna Praktyczna 2023.
Czym jest bigoreksja?
Bigoreksja, określana także dysmorfią mięśniową, zyskała miano „męskiego zaburzenia odżywiania”. Dysmorfia mięśniowa uznawana jest za rodzaj dysmorfofobii, czyli cielesnego zaburzenia dysmorficznego. Polega ona na nadmiernym skupieniu się na dążeniu do uzyskania jak najbardziej umięśnionej sylwetki. Z uwagi na to, że podobnie jak w anoreksji, obraz ciała u osób dotkniętych dysmorfią jest zaburzony, a ich ciało uznają za niewystarczająco muskularne (Medycyna Praktyczna).
